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ご記入の上、FAXでお送り下さい。
FAX番号  0266−53−2764
年 金 無 料 相 談 依 頼 書 <連絡先> TEL:  0266-53-2764
         携帯: 090-2252-1966
1.ご相談希望事項に○印をしてください。
@ 年金加入状況  A 年金見込額  B 年金裁定請求手続き  C 雇用保険(失業給付)
D 60歳以降の年金とお給料の関係  E 高年齢雇用継続給付金  F 繰上げ請求
G その他(                                  )
2.年金手帳をご覧いただき、ご記入ください。






 基礎年金番号 (基礎年金番号通知書から記入)
                   
 厚生年金番号 (厚生年金被保険者証から記入)
                   
 国民年金番号 (国民年金手帳から記入)
                   
 お名前 (フリガナ)
                              ( 旧姓       )
 生年月日  昭和   年   月   日   ( 結婚年月: 昭和   年   月  )
 ご住所  ( 〒     −      )     (TEL:    −    −     )


60歳以降の予定   ・在職    ・退職 ( 予定日:   年  月  日 )    ・未定
配偶者の有無   ・あ り    ・な し 




お名前 (フリガナ)
                              ( 旧姓       )
生年月日 昭和   年   月   日
年金受給の有無    1.受給中    2.加入中
基礎年金番号 (基礎年金番号通知書から記入)
                   
厚生年金番号 (厚生年金被保険者証から記入)
                   
国民年金番号 (国民年金手帳から記入)
                   
3.お勤めになった先をご記入ください。
事業所(会社)の名称 事業所(会社)の所在地 勤務期間
        年  月 〜   年  月
        年  月 〜   年  月
        年  月 〜   年  月
        年  月 〜   年  月
        年  月 〜   年  月