体験ダイビングお申込書

　

体験ダイビングお申し込みありがとうございます。
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お名前　　 フリガナ
性別男性女性 年齢歳　　
　生年月日　年　月　日
郵便番号　
住　所
ＴＥＬ　 ＦＡＸ　
メールアドレス
　　携帯メール
ご希望コース　　　その他はご記入ください
ご希望日程　　　ご希望有りの方は日程をご記入ください。
ご希望日程　平成年　月日
緊急ご連絡先お名前　　お申込者とのご関係
緊急連絡先お電話番号
お申し込みご希望人数　　男性名様　女性名様　　計名様
お申込者　身長ｃｍ　　　体重ｋｇ　　　　靴サイズｃｍ
裸眼の視力（おおよそで結構です）　右目　　　左目
普段メガネを　　　普段コンタクトを
その他ご希望・ご質問があればご記入下さい。
以上、よろしければ送信ボタンを押してください